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普威取物袋(記憶型)
自費特材檢體袋
29 家院所14 縣市 收費 $1,200 – $4,900
各院所收費（由低到高）
| 醫療院所 | 縣市 | 收費 |
|---|---|---|
| 台南市立醫院(委託秀傳醫療社團法人經營) | 10021 | $1,200 |
| 衛生福利部豐原醫院 | 66000 | $1,222 |
| 新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院 | 63000 | $1,252 |
| 衛生福利部基隆醫院 | 10017 | $1,350 |
| 高雄市立岡山醫院（委託秀傳醫療社團法人經營） | 64000 | $1,420 |
| 台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人新竹馬偕紀念醫院 | 10018 | $1,470 |
| 新竹市立馬偕兒童醫院(委託台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人興 | 10018 | $1,470 |
| 台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院 | 63000 | $1,470 |
| 衛生福利部旗山醫院 | 64000 | $1,560 |
| 天主教耕莘醫療財團法人永和耕莘醫院 | 65000 | $1,575 |
| 衛生福利部桃園醫院新屋分院 | 68000 | $1,620 |
| 衛生福利部桃園醫院 | 68000 | $1,620 |
| 中國醫藥大學新竹附設醫院 | 10004 | $1,800 |
| 屏東榮民總醫院 | 10013 | $1,878 |
| 秀傳醫療社團法人高雄秀傳紀念醫院 | 64000 | $2,000 |
| 秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院 | 10007 | $2,000 |
| 秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院 | 10007 | $2,000 |
| 佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院 | 66000 | $2,063 |
| 通霄光田醫院 | 10005 | $2,100 |
| 光田醫療社團法人光田綜合醫院 | 66000 | $2,100 |
| 三軍總醫院附設民眾診療服務處 | 63000 | $2,184 |
| 高雄榮民總醫院 | 64000 | $2,291 |
| 臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院 | 10015 | $2,563 |
| 戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院 | 10020 | $2,800 |
| 聯新國際醫院 | 68000 | $3,080 |
| 中國醫藥大學附設醫院 | 66000 | $3,080 |
| 臺北市立萬芳醫院－委託臺北醫學大學辦理 | 63000 | $3,105 |
| 佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院 | 10015 | $4,375 |
| 臺中榮民總醫院 | 66000 | $4,900 |
相關查詢與工具
收費為健保署公開之院所申報資料，實際收費、品項與規格以就醫院所為準，可能因時間調整。就醫前可向院所確認。
資料來源：衛生福利部中央健康保險署 — 自費／自付差額品項收費情形、健保替代品項。