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唇顎裂嬰兒鼻型齒槽骨矯正治療前印模雙側鼻型齒槽骨矯正牙板
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15000 點
健保支付點數（1 點約等於 1 元，實際依季點值結算）
| 診療項目代碼 | 92127B |
|---|---|
| 健保支付點數 | 15000 點 |
| 備註 | 註：1.適應症範圍限出生後四個月內之嬰兒且雙側唇顎裂鼻翼歪斜併齒槽骨裂隙。2.須檢附治療前後照片與病歷記錄。3.不得與92125B併報。4.經本特殊醫療計畫核備同意院所方可申報 |
支付點數為健保官方標準，非實付金額、非醫療建議。是否給付、自付額與適用條件依個案與健保規定，請洽院所。
資料來源：衛生福利部中央健康保險署 — 醫療服務給付項目及支付標準。