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活動牙齒矯正裝置（單顎）
Removable orthodontic appliance (one jaw)
4806 點
健保支付點數（1 點約等於 1 元，實際依季點值結算）
| 診療項目代碼 | 92103B |
|---|---|
| 健保支付點數 | 4806 點 |
| 備註 | 先天唇顎裂疾病患者牙醫醫療服務給付試辦計畫支付項目． |
支付點數為健保官方標準，非實付金額、非醫療建議。是否給付、自付額與適用條件依個案與健保規定，請洽院所。
資料來源：衛生福利部中央健康保險署 — 醫療服務給付項目及支付標準。